<form name="dk_luyenthi" id="dk_luyenthi" method="POST" class="frm">
	<h1> ĐĂNG KÝ LUYỆN THI ĐẠI HỌC </h1>
    
    <div class="info"> Thông tin cá nhân </div>
    
    <p> <span style="margin-right:83px;"> Họ tên </span> <input type="text" placeholder="Nhập vào họ tên" id="hoten" name="hoten" class="required" /> </p>
   
    <p> <span style="margin-right:74px;"> Giới tính </span> 
    	Nam <input type="radio" id="gioitinh" name="gioitinh" value="1" style="width:20px; position:relative; top:7px;" />
  	&nbsp;&nbsp;&nbsp;	Nữ <input type="radio" id="gioitinh" name="gioitinh" value="0" style="width:20px; position:relative; top:7px;" /> 	
    </p>
	
    <p> <span style="margin-right:67px;"> Ngày sinh </span> <input id="datepicker" name="datepicker"  style="width:220px; margin-right:30px;"  class="required" /> </p>
    
    <p> <span style="margin-right:66px;"> Điện thoại </span> <input type="text" name="dienthoai" id="dienthoai" placeholder="Nhập vào số điện thoại của bạn" class="required digits" /> </p>
    
    <p> <span style="margin-right:87px;"> Địa chỉ </span> <input type="text" id="diachi" name="diachi" placeholder="Nhập vào đầy đủ địa chỉ liên hệ" class="required" /> </p>
    
    <div class="info"> Thông tin đăng ký </div>
    
	<p> <span style="margin-right:34px;"> Tỉnh/Thành phố </span> <select id="select" name="select" style="width:220px;" class="required">  
   		<option value=""> Vui lòng chọn tỉnh/thành phố... </option>
        <?php
			$query = mysql_query(" SELECT id,name FROM provinces WHERE name != '' ORDER BY name ");
			while($row = mysql_fetch_array($query))
			{
				echo " <option value='".$row['id']."' $temp> ".$row['name']." </option> ";
			}
		?>
    </select> </p>

    <p> <span style="margin-right:20px;"> Tên trường THPT </span> <input type="text" name="tentruong" id="tentruong" class="required" /> </p>
    
    <p> <span style="margin-right:30px;"> Đăng ký khối </span> 
    	Khối A <input type="checkbox" name="ck" id="ck" value="A" style="width:15px; position:relative; top:7px; margin-right:20px;" />
        Khối A1 <input type="checkbox" name="ck" id="ck" value="A1" style="width:15px; position:relative; top:7px; margin-right:20px;" />
        Khối B <input type="checkbox" name="ck" id="ck" value="B" style="width:15px; position:relative; top:7px; margin-right:20px;" />
        Khối C <input type="checkbox" name="ck" id="ck" value="C" style="width:15px; position:relative; top:7px; margin-right:20px;" />
        Khối D <input type="checkbox" name="ck" id="ck" value="D" style="width:15px; position:relative; top:7px; margin-right:20px;" />
    </p>
    
    <p style="margin:50px 0px 20px 0px; text-align:center;"> 
    	<input type="submit" value="Đăng ký" id="submit" name="submit" class="button" />
        <input type="button" value="Hủy bỏ" class="button" />
    </p>
	
    <p id="loading" style="margin:20px 0px; text-align:center;"> </p>
    <p id="result" style="margin:20px 20px;"> </p>
        
</form>
